ARTICOLI In questa sezione, gli articoli si concentreranno su medicina narrativa, medical humanities ed etica della cura. Analizzando studi pubblicati su riviste scientifiche autorevoli, si tenterà di offrire un punto di partenza per un dialogo interdisciplinare che coinvolga tutti i professionisti della salute. L’obiettivo è contribuire alla costruzione di una pratica clinica più completa e personalizzata, che valorizzi sia l’efficacia degli interventi che la dimensione umana dell’esperienza di malattia

Introduzione

Dopo circa 25 anni, la Medicina Narrativa (MN) è ormai una realtà consolidata in diversi paesi. Tuttavia, permangono interrogativi riguardo al modo in cui si è integrata nel sistema educativo dei professionisti della salute, nonché ai risultati ottenuti.

Per rispondere, almeno in parte, a queste domande, si presenta una revisione sistematica del 2019 effettuata da  Milota, M. M. et al. dal titolo: Narrative medicine as a medical education tool: A systematic review che  si  concentra sulla ricerca nel sistema formativo medico.

La revisione sistematica di Milota del 2019, sebbene non recentissima, costituisce un punto di partenza significativo per discutere il tema della diffusione della Medicina Narrativa nei curricula universitari. La panoramica offerta dallo studio, infatti, evidenzia chiaramente quali modelli educativi e pedagogici siano stati finora adottati e i risultati ottenuti, aprendo a una riflessione indispensabile sulla necessità e sull’opportunità di ricercare le modalità più efficaci per favorire un approccio nella formazione sanitaria.

Per rendere più agevole la lettura, saranno  riassunti la metodologia, l’ipotesi di ricerca e i punti principali.

Lo studio è disponibile in modalità open access, per cui è possibile accedere tramite ilI link nella nota bibliografica.

Buona lettura.

metodologia

Lo studio ha adottato una revisione sistematica della letteratura. La metodologia ha previsto una ricerca in due fasi in database elettronici, integrata da una ricerca mirata su autori chiave e analisi delle referenze. Gli articoli sono stati selezionati indipendentemente da due autori in base a criteri di inclusione ed esclusione predefiniti. I dati rilevanti sono stati estratti ed esaminati, includendo informazioni sul disegno dello studio, sull’intervento di medicina narrativa e sugli esiti. La qualità delle prove e gli esiti degli studi sono stati valutati utilizzando la BEME Global Rating Scale e il modello di Kirkpatrick.

L’ipotesi della ricerca

Lo studio intende rispondere alla seguente domanda principale: quale evidenza di efficacia è disponibile nella letteratura riguardo ai modelli per l’insegnamento della medicina narrativa?

Lo studio

 Per rispondere a questa domanda, la revisione sistematica si è posta tre sotto-quesiti:

1 Esiste un modello strutturato per la medicina narrativa nella formazione sanitaria, e se sì, è applicato in modo coerente?

La revisione ha riscontrato una chiara evidenza di una metodologia e di un approccio pedagogico coerenti e replicabili per gli interventi di formazione sanitaria basati sulla narrazione.

I seminari o i corsi descritti negli articoli seguivano quasi sempre lo stesso modello in tre fasi: lettura (o analisi critica), riflessione e risposta (discussione). Gli esercizi di riflessione, in particolare, possono essere direttamente collegati a un’importante competenza professionale: il ragionamento clinico, poiché allenano gli studenti a elaborare un’ampia gamma di informazioni, comprese le proprie esperienze e fonti di bias.

La maggioranza degli articoli (N=22) ha evidenziato questo processo in tre fasi. Una minoranza di corsi includeva solo scrittura riflessiva e discussione (N=12), e una piccola minoranza non includeva la riflessione scritta (N=2)5.

2 Esistono prove che gli interventi didattici basati sulla narrazione producano risultati misurabili?

Lo studio ha identificato che la maggior parte degli studi inclusi riportava risultati positivi ai primi due livelli della scala di Kirkpatrick: partecipazione e modificazione di atteggiamenti, percezioni, conoscenze o abilità. Questo è probabilmente dovuto al fatto che questi livelli sono più facili da valutare con test e sondaggi.

Livello uno (Partecipazione): Gli studi hanno riportato reazioni positive degli studenti agli interventi di medicina narrativa e effetti positivi come un senso di gratitudine, speranza, soddisfazione o piacere.

Livello due (Modificazione di atteggiamenti, percezioni, conoscenze o abilità): Gli studi hanno rilevato un aumento dell’identificazione con i colleghi, maggiore soddisfazione sul lavoro, una percezione alterata o una maggiore consapevolezza delle esperienze di malattia dei pazienti, e cambiamenti misurabili nei livelli di empatia. È stata anche osservata una migliore comprensione e capacità di comunicazione, un aumento delle competenze di scrittura e l’acquisizione di termini narrativi. Tuttavia, non tutti i tentativi di valutare i livelli di empatia hanno prodotto risultati positivi.

Livello tre (Cambiamento comportamentale): solo tre studi hanno misurato esplicitamente il cambiamento comportamentale, riscontrando un aumento della fiducia dei partecipanti nella scrittura e nella conduzione di esercizi di scrittura e discussioni letterarie, nonché l’integrazione di strumenti di medicina narrativa nel loro insegnamento. È stato anche riportato un miglioramento nella comprensione e nella capacità di comunicazione.

Livello quattro (Cambiamento nella pratica organizzativa o nell’interazione con il paziente): Due studi hanno tentato di misurare gli effetti a lungo termine, riportando una migliore consapevolezza delle prospettive dei pazienti e una migliore erogazione delle cure. Uno studio ha concluso che i partecipanti a un programma di sviluppo docenti hanno contribuito a plasmare i nuovi curricula includendo più pratiche di medicina narrativa.

Tuttavia, lo studio sottolinea che, senza studi longitudinali, non è possibile concludere in modo inequivocabile che gli interventi di medicina narrativa porteranno a professionisti medici più coinvolti, empatici ed efficaci in futuro.

3 Qual è la qualità e la natura dei risultati riportati?

La maggior parte degli articoli che valutavano gli esiti ha utilizzato i primi due livelli della scala di Kirkpatrick.

La forza delle prove non era sempre ideale. La maggioranza degli articoli (N=16) è stata valutata con un punteggio BEME di 2 (risultati ambigui, spesso a causa di piccole dimensioni del campione o dell’uso di un solo strumento di valutazione), cinque studi hanno ottenuto un punteggio di 3 (conclusioni probabilmente basate sui risultati), e solo uno studio ha ottenuto un punteggio di 4 (risultati chiari e probabilmente veri). Nessuno studio ha fornito risultati inequivocabili (punteggio 5).

Gli studi che hanno riportato risultati insignificanti o negativi hanno fornito spiegazioni dettagliate, come carichi di lavoro pesanti, stress e disillusione professionale.

Una potenziale fonte di bias è la concentrazione geografica degli studi, con l’89% condotto negli Stati Uniti e il 36% proveniente dalla Columbia University. Tuttavia, degli studi con punteggi BEME più elevati, solo tre provenivano dalla Columbia, suggerendo una potenziale trasferibilità degli strumenti pedagogici.

 Conclusioni 

Le evidenze presentate in questa revisione sistematica suggeriscono che la Medicina Narrativa si configura come uno strumento pedagogico efficace e con una struttura metodologica ben definita e replicabile, basata sul modello “lettura-riflessione-risposta”. Lo studio rileva un impatto positivo misurabile a livello di partecipazione degli studenti e nella modificazione di atteggiamenti, conoscenze e abilità, come l’empatia, le capacità comunicative e la riflessione. Inoltre, la Medicina Narrativa sembra stimolare l’autoriflessione e una maggiore comprensione delle prospettive dei pazienti, elementi cruciali per un approccio centrato sulla persona.

Tuttavia, è importante sottolineare alcuni punti critici e limiti emersi dalla revisione:

• Mancanza di prove inequivocabili sull’impatto comportamentale: Lo studio evidenzia che mancano ancora evidenze definitive sull’effetto della Medicina Narrativa sul comportamento degli studenti nel tempo e sulle loro interazioni continuative con colleghi e pazienti.
• Incertezza sull’impatto a lungo termine sui pazienti: Non è ancora chiaro se gli interventi di Medicina Narrativa abbiano un impatto a lungo termine percepibile dai pazienti o se migliorino concretamente la qualità dell’assistenza sanitaria.
• Prevalenza di studi condotti in un contesto specifico: La maggior parte degli studi analizzati proviene dagli Stati Uniti, con una notevole concentrazione presso la Columbia University, sollevando interrogativi sulla trasferibilità di questi modelli in contesti culturali ed educativi diversi.
• Qualità variabile delle evidenze: Molti studi presentavano una forza di evidenza limitata a causa di piccole dimensioni del campione o dell’utilizzo di un singolo strumento di valutazione. La maggior parte delle ricerche si concentra sui primi due livelli del modello di Kirkpatrick (partecipazione e modificazione di atteggiamenti/conoscenze), potenzialmente perché più semplici da valutare.
• Assenza di un consenso ideologico definito: Nonostante la diffusione di pubblicazioni teoriche, rimane incertezza sull’esistenza di un consenso ideologico univoco alla base dell’approccio narrativo in medicina.

Per quanto riguarda gli sviluppi auspicabili nell’educazione medica attraverso la Medicina Narrativa, si auspicano:

• Ulteriori ricerche sull’impatto a lungo termine: Sono necessari studi longitudinali che valutino gli effetti della Medicina Narrativa sul comportamento professionale, sulle relazioni con colleghi e pazienti e, soprattutto, sull’esperienza e sugli esiti di cura dei pazienti.
• Studi internazionali: È fondamentale ampliare la ricerca in contesti internazionali per valutare l’adattabilità e l’efficacia dei modelli di Medicina Narrativa in diverse realtà culturali e sanitarie.
• Approfondimento del fondamento teorico: Ulteriori studi potrebbero chiarire i valori e le competenze essenziali promossi dalla Medicina Narrativa e confrontarli con quelli insegnati in altri contesti formativi medici. Una scoping review potrebbe contribuire a definire meglio questo aspetto.
• Ricerca sull’implementazione nella pratica clinica: È cruciale indagare come le competenze di interpretazione e riflessione apprese nei corsi di Medicina Narrativa si traducano effettivamente nella pratica clinica quotidiana degli studenti dopo la laurea.
• Indagini sull’impatto sulla patient care: Ricerche future dovrebbero concentrarsi specificamente sulla misurazione dell’impatto della Medicina Narrativa sui risultati clinici e sul benessere dei pazienti.

Sviluppi futuri

Nonostante gli  elementi positivi emersi dallo studio, la Medicina Narrativa in Italia fatica ancora ad entrare stabilmente nei curricula universitari, pur avendo mostrato una crescente attenzione teorica e pratica negli ultimi anni.

Queste evidenze sollecitano una riflessione più approfondita sulle strategie da adottare per una maggiore diffusione della Medicina Narrativa nei percorsi formativi. In questo contesto, la dichiarazione fondante della Medicina Narrativa—ovvero la sua volontà di integrarsi e complementare la Medicina Basata sulle Evidenze (EBM)—ci suggerisce l’importanza di un modello formativo di base che sia accessibile e applicabile a tutti gli studenti impegnati in ambito sanitario.

Tra le modalità più concrete ed efficaci, come raccomandato dalla Conferenza di Consenso del 2015, appare quella di considerare la Medicina Narrativa come uno specifico intervento comunicativo, orientato alla relazione e alla centralità della persona. Una modalità auspicabile e già praticata in alcuni contesti è innestare gli strumenti narrativi all’interno di modelli comunicativi consolidati e largamente accettati come efficaci, tra i quali la Calgary Cambridge Guide (CCG) e il modello Kalamazoo. Entrambi questi modelli, strutturati su passaggi chiari e rigorosamente definiti, sono particolarmente adatti a valorizzare le potenzialità comunicative della narrazione, rendendola sistematica e praticabile nella quotidianità della pratica clinica.

In conclusione, lo studio di Milota rappresenta un invito esplicito a ripensare e rafforzare l’insegnamento della Medicina Narrativa nei contesti educativi italiani, puntando sulla comunicazione come elemento cruciale per una medicina più umana e orientata alla persona. L’obiettivo finale dovrebbe essere la creazione di un sistema formativo in grado di preparare professionisti sanitari competenti non solo sotto il profilo tecnico-scientifico, ma anche sotto quello comunicativo e relazionale, in piena coerenza con i principi etici dell’etica della cura, che sottendono e guidano la pratica della Medicina Narrativa stessa.

Bibliografia

Milota, M. M., van Thiel, G. J. M. W., & van Delden, J. J. M. (2019). Narrative medicine as a medical education tool: A systematic review. Medical Teacher, 41(7), 802-810. open access